別記様式
（表）
通　　　　　　　　　勤　　　　　　　　　届
年　　月　　日提出　
管理者
様	通勤手当支給規則第３条の規定により通勤の実情を届け出ます。	氏　名		職員番号									
		住　所		
１　主な届出の理由（該当する□にレ印を付すること。）
　　□新規（異動の場合を含む。）
　　□住所の変更　　　　　　　□運賃の負担額の変更
　　□通勤経路の変更　　　　　□通勤方法の変更
　上記事実の発生年月日　　　　　　　年　　月　　日	補職名		勤務場所		
	２　通勤経路の略図（経路朱線）	
１及び２の事項について確認した。	所属名		所属長確認印			
記入上の注意
１　この届には、通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は、記入しないこと。
２　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、交通機関、自転車等の別を記入すること。
３　太枠内（裏面を含む。）と提出年月日を記入すること。
４　提出前に所属長の確認印をもらうこと。		
順路	通勤方法の別	区　　　　　　　　　　　　　　間	距　　離
（概算）	所要時間
（概算）	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備　考	
１		住居から（　　　経由）　　　　まで	　・　㎞	　時間　分		円		
２		から（　　　経由）　　　　まで	　・　㎞	　時間　分		円		
３		から（　　　経由）　　　　まで	　・　㎞	　時間　分		円		
４		から（　　　経由）　　　　まで	　・　㎞	　時間　分		円		
５		から（　　　経由）　　　　まで	　・　㎞	　時間　分		円		
６		から（　　　経由）　　　　まで	　・　㎞	　時間　分		円		
７		から（　　　経由）　　　　まで	　・　㎞	　時間　分		円		
合　　　　　　　　　　　　計	　・　㎞	　時間　分		円		

（裏）
頭文字	頭文字	認　　　　　　　　定　　　　　　　　簿
年　　月　　日受理	
			
　条例第13条第１項
　□該当
　□非該当
	支　給　開　始	支　給　終　了	氏名		職　員　番　号	
	年　　月から	年　　月まで											
	規則第４条の３第１項の支給期間に係る運賃等相当額	規則第４条の３第２項による支給対象期間	
順　路	交通機関の名称	自転車等の種類	利用区間	距離	定期券、回数券等の別	算出基礎となる定期の通用期間及び価額	支給対象
期間の
運賃等相当額	支給対象期間が１箇月の手当額	年　　月から
箇月の
運賃等相当額	
								運賃等相当額	自転車等の額	計		
１				　・　km		１箇月　　円
３箇月　　円
６箇月　　円	円	円	円	円	円	
２				　・　km		１箇月　　円
３箇月　　円
６箇月　　円	円	円	円	円	円	
３				　・　km		１箇月　　円
３箇月　　円
６箇月　　円	円	円	円	円	円	
４				　・　km		１箇月　　円
３箇月　　円
６箇月　　円	円	円	円	円	円	
５				　・　km		１箇月　　円
３箇月　　円
６箇月　　円	円	円	円	円	円	
６				　・　km		１箇月　　円
３箇月　　円
６箇月　　円	円	円	円	円	円	
７				　・　km		１箇月　　円
３箇月　　円
６箇月　　円	円	円	円	円	円	
合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計	円	円	円	円	円	
運賃改正等による運賃、自転車等の額	返　納　の　事　由　及　び　額	
改　正　年　月	名　　称	支 給 対 象 期 間	運賃等相当額	返納事由	事由発生日	払戻金相当額	備　　　考	
年　　月　　日		年　月から　　箇月	円	第　　号	年　月　日	円		
年　　月　　日		年　月から　　箇月	円	第　　号	年　月　日	円		
年　　月　　日		年　月から　　箇月	円	第　　号	年　月　日	円		
　給与条例第13条及び同条に基づく通勤手当支給規則の規定に従い、上記のとおり確認し、決定する。　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	課長				供覧		取扱者